Форма заявления о зачислении в образовательное учреждение
Решение руководителя
______________________________________
______________________________________
«____»________20___ ______________ подпись
Директору МКОУ «Бурганкентская СОШ»
Рамазанову Шихмагомеду Расуловичу.
ФИО_______________________________________
Вид документа: _____________________________
Серия____________№________________________
кем и когда выдан____________________________
___________________________________________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в _______ класс ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)
Дата рождения ребенка или поступающего: «_____» _______________ 20____ г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего: ___________________________________________________________________________________
Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных представителях) ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии): __________________________________________________________________________________________;
адрес электронной почты, контактный телефон, (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка или поступающего:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________;
адрес места жительства и адрес места пребывания: _________________________________________
___________________________________________________________________________________;
2) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
___________________________________________________________________________________________
адрес электронной почты, контактный телефон, (при наличии)родителя (законного представителя) ребенка или поступающего: ____________________________________________________________
адрес места жительства и адрес места пребывания: _________________________________________
___________________________________________________________________________________
Прошу информировать о ходе предоставления Первоочередное / преимущественное
услуги право на зачисление
☐ – по электронной почте; ☐ – имеется;
☐ – по телефону; ☐ – не имеется.
☐ – по почте.
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
заявляю о потребности ребенка или поступающего
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)
в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации его обучения и воспитания в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (прилагается) или в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (прилагается).
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет) на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной программе).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________
___________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
___________________
(дата)
Приложение: 1. на л. в экз.
(наименование документа)
2. на л. в экз.
(наименование документа)
3. на л. в экз.
(наименование документа)
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности в учреждении, права и обязанности обучающихся, в том числе размещенными на интернет-сайте образовательного учреждения, ознакомлен(ознакомлена).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
_________________ ___________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
___________________
(дата)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я, ___________________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)
даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, или поступающего, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ ___________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
___________________
(дата)
В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего ребенка на _____________________________ языке; на получение образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке: ______________________________________________. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
_________________ ___________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
___________________
(дата)